Marcar W Morningstar, Dennis Woggon y Gary Lawrence
Resumen
Antecedentes: La combinación de la manipulación espinal y varios de los procedimientos fisioterapéuticos usados para corregir las curvaturas asociadas a la escoliosis han sido por largo tiempo un gran fracaso. Típicamente, las metas de estos procedimientos son a menudo relajar, fortalecer, o estirar las estructuras musculo tendinosas y/o ligamentosas. En este estudio, investigamos los posibles beneficios al combinar la manipulación espinal, la tracción posicional, y el reeducación neuromuscular en el tratamiento de la escoliosis idiopática.
Métodos: Se seleccionó un total de 22 expedientes de pacientes para participar en el protocolo. De éstos, 19 cumplieron con el criterio requerido del estudio para el análisis de los beneficios del tratamiento. Se tomaron radiografías anteroposteriores a cada individuo antes de la intervención del tratamiento y a las 4-6 semanas siguientes a la intervención. Para cada radiografía se dibujó y analizó un ángulo de Cobb de modo que se pudieran realizar comparaciones previas y posteriores.
Resultados: Después de 4-6 semanas del tratamiento de escoliosis, el grupo en tratamiento tuvo una reducción promedio de 17° en sus medidas del ángulo de Cobb. Ningunos de los ángulos de Cobb de los pacientes se incrementó. Un total de 3 individuos fueron retirados del estudio debido a su falta de cumplimiento de las instrucciones de cuidados en casa, dejando a 19 individuos para ser evaluados posteriormente a la intervención.
Conclusiones: El uso combinado de la manipulación espinal y de la terapia postural aparentemente redujo perceptiblemente la severidad del ángulo de Cobb en todos los 19 individuos. Estos resultados justifican más pruebas de este protocolo.
Antecedentes
En la literatura indexada MEDLINE, el tratamiento quiropráctico ha demostrado ser en gran parte ineficaz en la reducción perceptible de las curvaturas escolióticas. El tratamiento quiropráctico para la escoliosis consiste en típicamente la manipulación espinal, los estímulos eléctricos, una cierta forma de ejercicios isotónicos, activos, y de elevaciones en los zapatos[1]. Sin embargo, Lantz y otros [2] han demostrado que estos procedimientos, cuando han sido realizados durante un año, no eran suficientes para reducir perceptiblemente el ángulo de Cobb de una curvatura escoliótica.
El tratamiento en este estudio se centra en la reducción de la escoliosis por métodos manipulativos y de rehabilitación que no son de uso general por la mayoría de los quiroprácticos. La diferencia principal en este tratamiento de escoliosis comparado con otros, es que el estímulo de los reflejos posturales involuntarios se utiliza en la clínica así como en casa. Muchas de las etiologías propuestas de la escoliosis idiopática son neurológicas en origen, incluyendo la asimetría del cerebro [3], las deformidades del eje neural los nervios [4], y los errores de procesamiento del sistema nervioso central [5]. Además, muchas alteraciones neurológicas coexistentes se encuentran presentes en pacientes de escoliosis, tales como deficiencia visual [6] y estabilidad postural disminuida [7,8]. Por lo tanto, las metas del tratamiento propuesto no son sólo reducir las curvaturas escolióticas, sino también rehabilitar debilidades subyacentes o desequilibrios posturales y neurológicos. Los autores quiroprácticos anteriores han investigado la eficacia de varias modalidades fisioterapéuticas en el tratamiento de la escoliosis, tal como Pilates [9], estiramientos y masajes [10], ejercicios terapéuticos [11], aparatos ortopédicos [2], y ultrasonido o estímulo eléctrico [1]. El propósito del presente estudio es investigar cualquier ventaja posible al combinar técnicas manipulativas y de rehabilitación de una muestra seleccionada al azar recogida de diferentes instalaciones quiroprácticas. La evidencia preliminar [12] sugiere que estos procedimientos pueden ser benéficos para reducir las curvaturas asociadas a la escoliosis.
Métodos
Un grupo no aleatorio de 22 pacientes participó en el estudio. La escala de edades del grupo de sujetos era de 15-65 años de la edad. Los pacientes fueron seleccionadas de 3 instalaciones quiroprácticas en Estados Unidos. Los pacientes fueron evaluados de acuerdo a su queja principal en la presentación inicial. Se excluyeron del estudio a los pacientes a los que se les identificó con neoplasma, enfermedades malignas, fractura, escoliosis secundaria a desórdenes genéticos, o artrodesis previa. Se examinó radiográficamente a cada paciente para la localización y severidad de la escoliosis con imágenes de pie anteroposterior de toda la espina dorsal. Todos los pacientes se quitaron sus zapatos para la proyección de imagen. Se dibujaron en cada radiografía los ángulos de Cobb para identificar el grado de la curvatura presente. Se creó un plan específico de tratamiento con base en los resultados de las medidas radiográficas de cada paciente, antes y después de un ensayo de muestra de los procedimientos clínicos propuestos. Inicialmente se tomaron las vistas cervicales laterales de pie, del nasium, lumbar lateral, y lumbopélvicas anteroposteriores. Estas vistas fueron tomadas para cuantificar postura adelantada de la cabeza, la lordosis cervical, la lordosis lumbar, el ángulo base del sacro, y el ángulo de Cobb de la curvatura lateral principal. Decidimos utilizar el posicionamiento y análisis radiográfico señalado por Harrison y otros [13-16], debido a su confiabilidad previamente publicada. Después de que estas imágenes fueran tomadas, a cada paciente se le colocó un peso anterior en la cabeza de 4 libras. Los mandaron caminar alrededor con ese peso por 10 minutos. Después de los 10 minutos, se les tomó una radiografía cervical lateral de seguimiento llevando encima el peso sobre la cabeza. El propósito de esta imagen de estrés lateral fue la de evaluar la mejora potencial en la lordosis cervical y la reducción en la postra adelantada de la cabeza al usar estos procedimientos [17.18]. La base para este aspecto del protocolo se basa en las características inherentes de una columna curvada. En la espina dorsal, pueden ocurrir dislocaciones espinales laterales cuando se aplanan, se invierten, o se acentúan las curvas espinales sagitales normales [19-22]. Estas curvas son necesarias para la fuerza y flexibilidad en general de la columna espinal curvada, según el índice de Delmas [23]. Por lo tanto, el tratamiento propuesto pretende restaurar una lordosis cervical y lumbar normal, y reducir la postura adelantada de la cabeza antes de tratar las curvaturas escolióticas. Los procedimientos manipulativos y de rehabilitación específicos usados en este estudio fueron diseñados para reducir la curvatura escoliótica y teóricamente reentrenar el control involuntario neuromuscular y reflexivo de la postura y equilibrio. Sin embargo, los efectos neurológicos específicos, si los hay, siguen siendo investigados. Algunos de los procedimientos se han introducido o se han probado por separado [17.18.24-26]. Los procedimientos manipulativos incluyeron un ajuste cervical superior diseñado para movilizar la articulación atlanto-occipital con el uso de un instrumento de percusión. Esta técnica se demuestra en la Figura 1. Esta técnica se le da a los pacientes cuyas radiografías cervicales laterales demostraron la flexión atlanto-occipital. Si la extensión atlanto-occipital estaba presente en la radiografía cervical lateral inicial, se utilizó un drop –Z para movilizar el occipucio en la flexión. Esto también se demuestra en la Figura 1. Se administró un ajuste torácico anterior con la caja torácica del paciente rotada en forma opuesta a la dislocación rotatoria. También fue utilizado un drop torácico para movilizar y corregir la curvatura torácica superior más pequeña. Los ajustes lumbo-pélvicos de la postura lateral fueron entregados bilateralmente para corregir el componente rotatorio del desalineamiento pélvico. Estas manipulaciones laterales de la postura fueron realizados en un banco inclinado a 30° para ayudar a pretensar la espina dorsal fuera de sus curvaturas escolióticas existentes.
También se emplearon ciertos procedimientos de tracción. Estos procedimientos se realizan usando bloques de espuma de alta densidad para pretensar la espina dorsal en posiciones específicas de modo que pueda ocurrir la deformación y la tensión-relajación del ligamento. Se realizó por 15 minutos el bloqueo pélvico supino. La posición de los bloques fue determinada por la rotación pélvica de cada paciente con respecto al análisis de la radiografía y de la postura. Se colocó un bloque bajo la cresta ilíaca del hueso ilíaco posterior, y el otro bloque se colocó bajo la cabeza del femoral del hueso ilíaco opuesto anteriormente rotado. La Figura 2 ilustra la posición de los bloques pélvicos. Los procedimientos de rehabilitación, demostrados en la Figura 3, incluyeron el uso dispositivos de carga para cabeza, hombro, y cadera. Estos dispositivos se pueden utilizar mientras que realizan simultáneamente ejercicios específicos de equilibrio. Estos ejercicios incluyen el uso de una silla Pettibone Wooble® y de un Posturomed® [17]. Tjernstrom y otros [27] demostraron que el uso repetido de una alteración postural induce a una memoria motriz a largo plazo para alcanzar esa nueva posición postural. La posición de carga del cuerpo también fue determinada radiográficamente para cada paciente. Inicialmente se aplicaron pesos en la cadera y los hombros de acuerdo al análisis de postura de cada paciente. Se tomaron vistas cérvico-torácicas y lumbo-pélvicas anteroposteriores mientras se estaba aplicando el peso en cabeza y cuerpo. Puesto que los cambios en la posición espinal no se ven de forma fiable [28.29], se tomaron estas radiografías de tensión para confirmar sus efectos correctivos. El médico a cargo trató 3 veces por semana a cada paciente durante las primeras 4-6 semanas. Un total de 3 médicos realizaron la intervención del tratamiento para todos los pacientes. Sin embargo, cada paciente no recibió el mismo tratamiento en todas las visitas. Los médicos realizaron solamente los procedimientos manipulativos que eran necesarios con base en un análisis visual de postura al inicio de cada sesión del tratamiento. Sin embargo, los procedimientos de rehabilitación para todos los pacientes siguieron siendo constantes a través del estudio. A cada paciente se le enseñó los programas específicos de ejercicio para realizarse en casa. Estos ejercicios fueron realizados a diario. A cada paciente se le solicitó usar los pesos en cabeza y cuerpo durante 15 minutos dos veces al día. En segundo lugar, se le dio a cada paciente un sistema de bloques de espuma triangular para recostarse en ellos diariamente una vez por 20 minutos, inmediatamente antes de irse a la cama por la noche. Los bloques de espuma fueron colocados simultáneamente bajo las regiones cérvico-torácica y torácico-lumbar.
La posición de estos bloques se demuestra en la Figura 4.
Se le pidió a los pacientes que participaban en cualquier actividad levantamiento de peso cesar esas actividades hasta nuevo aviso del médico a cargo. Fueron retirados del estudio aquellos pacientes que no realizaron los ejercicios en casa más de 3 veces. En total, eventualmente se retiraron a 3 personas, dejando 19 personas para la realización de las evaluaciones post-intervención.
Resultados
Al concluir el período de prueba, se llevó a cabo un estudio radiográfico post-intervención. Se tomó la misma vista completa anteroposterior de la espina dorsal, y se volvieron a medir los ángulos de Cobb en los mismos niveles vertebrales. El ángulo medio de Cobb inicial determinado fue de 28°, mientras que el ángulos de Cobb post-intervención midieron un promedio de 11°, dando como resultado una reducción media total de 17°.
El cuadro a la izquierda demuestra la manipulación mecánicamente asistida usada cuando el cráneo de un paciente se restringe en la extensión en la radiografía cervical lateral. Figura 1.
El cuadro de la derecha es el procedimiento utilizado cuando la flexión del cráneo está restringida.
Cada paciente tuvo por lo menos una mejora del 25%. La mejora más grande midió 33°, y la mejora más pequeña midió 8°. La Tabla 1 muestra los resultados de los 19 pacientes que permanecieron en todo el plan del tratamiento. La Figura 5 es una muestra de las mejoras que tuvieron algunos pacientes. Es importante mencionar que estos pacientes fueron inicialmente tratados antes de este estudio. Debido a esto, se analizaron previamente las radiografías pre y post tratamiento para determinar las medidas de la curva sagital y del ángulo de Cobb. Para el propósito de este estudio, sin embargo, todas las radiografías fueron enviadas a un solo médico quiropráctico para analizar cada uno de los expedientes de los pacientes. Este médico no participó en el proceso del tratamiento, ni tuvo contacto con ninguno de los pacientes. Esto fue realizado para separar el sesgo del examinador de los resultados de tratamiento. Mientras que solamente fueron divulgados los procedimientos radiográficos para este estudio, se utilizaron otros parámetros fisiológicos para documentar el avance del paciente. Desafortunadamente, puesto que los expedientes de los pacientes fueron extraídos de 3 diferentes clínicas de espina dorsal, no se utilizó una medida funcional o sintomática constante en los 22 casos. Aquí se utilizó en los pacientes un índice de calificación, una escala visual analógica, y SF-36. Consecuentemente, estos valores no se reportaron para evitar variabilidad en la interpretación de los resultados.
La escoliosis se ha asociado recientemente a una reducción en la calidad de vida [30-32], y bajas calificaciones en el cuestionario de salud SF-36[33], y hace más propensos al dolor crónico a los pacientes que a la población en general [34]. Por lo tanto, la reducción de las curvaturas escolióticas, incluso en ausencia de síntomas, parece ser un objetivo digno del resultado para la práctica clínica. Esta opinión es apoyada más a fondo por la evidencia reciente de los efectos nocivos de la carga espinal anormal [35-37]. Dado que la progresión de la curvatura media en escoliosis idiopática es de 7.03° por el año [38], el método tradicional de observación regular sin tratamiento parece ser retrógrado en lugar de correctivo o preventivo.
Este imagen muestra la colocación de los bloques pélvicos para el hueso ilíaco derecho anterior. Figura 2
Este imagen muestra la colocación de los bloques pélvicos para un hueso ilíaco anterior. Los bloques se colocan en forma opuesta a la rotación pélvica.
La sola manipulación espinal no parece alterar perceptiblemente la estructura espinal cuando se administra como modalidad única de tratamiento [39.40]. Por lo tanto, en el caso de la escoliosis, el tratamiento debe incluir el uso de procedimientos manipulativos y de rehabilitación para poder procurar cambios estructurales. Es importante subrayar que en el actual estudio, la manipulación espinal fue evitada, cuando fue posible. La observación clínica inédita de los autores ha demostrado que la sobre-manipulación o el ajuste de la espina dorsal parece crear cierta cantidad de inestabilidad, conduciendo posiblemente a una deformación adicional de la curvatura escoliótica. El significado de los cuidados caseros en los resultados no fue divulgada aquí. Se desconoce cómo la omisión de los cuidados caseros habrían afectado los resultados, dado que 3 personas fueron dadas de baja del estudio por su falta de cumplimiento en la ejecución de los cuidados caseros. Las investigaciones futuras deberían tomar en cuenta esta variable potencial para determinar su necesidad e importancia. Las medidas del resultado para este estudio se dividen en una serie de metas a corto y largo plazo. El resultado de la etapa inicial del cuidado es reducir la postura adelantada de la cabeza y mejorar las curvas cervicales y lumbares sagitales. Mientras que la posición de la cabeza se desplaza hacia adelante, o lejos del eje vertical del cuerpo, se agrega una tensión creciente sobre los músculos de la cabeza, del cuello y de los hombros. Cailliet y Zohn indicaron que una postura de cabeza adelantada añade un apalancamiento adicional de 10 pulgadas/libras al sistema espinal [41.42]. Además, este apalancamiento adicional causa una mayor contracción isométrica de varios músculos espinales, tales como el capitis del esplenio, el trapecio, el SCM, y músculo elevador de la escápula. Sjogaard y otros [43] divulgaron que el flujo de sangre en un músculo disminuye conforme se incrementa la contracción de los músculos, siendo virtualmente cortada en contracciones del 50-60%. La falta resultante del flujo sanguíneo fuerza el músculo a depender del metabolismo anaeróbico. Conforme el metabolismo anaeróbico avanza, los metabolitos tales como la sustancia P, bradicinina e histamina se acumulan, excitan a los receptores quimiosensibles del dolor, provocando un aluvión de estímulos aferentes nociceptivos [44], dando por resultado efectos neurofisiopatológicos del complejo articular [45]. Siendo que el control postural es en gran parte dependiente de los mecanoreceptores del sistema cervical y entrada aferente de ligamentos y fuentes musculotendinosas [46.47], la corrección de las distorsiones posturales responsables de este proceso patofisiológico puede ser benéfica en poblaciones de pacientes, tales como escoliosis, donde el control postural se altera perceptiblemente [48]. Los efectos de la pérdida de lordosis cervical y lumbar se han divulgado previamente [19.35-37]. Rhee y otros [49] observaron que la corrección de las curvas sagitales se puede relacionar con la salud a largo plazo de la espina dorsal en la gestión de la escoliosis. Harrison y otros [35] ilustraron cómo una pérdida de la curva sagital altera las características mecánicas de la espinal.
La figura anterior muestra una colocación muestra del Sistema Pettibon Bodyweighting. Figura 3.
La figura anterior ilustra una colocación muestra del sistema de Pettibon Bodyweighting. Aquí tenemos un peso anterior en la cabeza, un peso en el hombro derecho, y pesos en la parte anterior izquierda y posterior derecha de la cadera.
Esta figura demuestra una demostración del procedimiento posicional de la tracción Figura 4.
Esta figura muestra una demostración del procedimiento posicional de tracción. El bloque cervical se coloca bajo el sistema cérvico torácico del paciente, permitiendo que la cabeza se extienda hacia atrás sobre la porción inclinada del bloque. El soporte bajo de la espalda se coloca bajo el sistema torácico-lumbar del paciente, posterior a las costillas inferiores palpables. Los bloques se delinean en cuerdas blancas y raíces nerviosas, que pueden cambiar los patrones de activación de las neuronas implicadas. Schafer ilustró cómo una demanda creciente se coloca sobre la musculatura cervical cuando se endereza o se invierte la curva cervical [50]. Es importante que la espina dorsal cervical esté en una alineación estructural normal. Una pérdida de la lordosis cervical y una postura concomitante de la cabeza adelantada puede provocar el reflejo pelvo-ocular, lo que causa una translación pélvica anterior para equilibrar el centro de gravedad de la cabeza [51]. Wu y otros [52.53] precisan que en el control postural, la preferencia está dada a la posición de la cabeza, del cuello, y del tronco. Por lo tanto, la corrección de la espina dorsal cervical llega a ser imprescindible de modo que el resto de la espina dorsal pueda ser rehabilitada en relación a un punto de referencia normal en el espacio. Una vez corregidas las lordosis cervicales y lumbares, comenzará la reducción coronal de las curvaturas escolióticas. Esto fue logrado aquí agregando un peso al hombro derecho y un peso al hueso ilíaco derecho anterior y al hueso ilíaco izquierdo posterior. Wu y Essien [53] divulgaron previamente los efectos de agregar peso externo a la parte superior del cuerpo por medio de un peso en el hombro. Identificaron patrones predecibles en los cuales el tronco compensaría la cantidad y posición del peso. Wu y MacLeod [52] identificaron un cambio en el centro de la masa hacia el peso agregado cuando estaba colocado en el lado de la pelvis. Sin embargo, el tronco y la cabeza permanecieron en la misma posición, mientras que la pelvis y las extremidades más bajas cambiaron para contrarrestar el peso mientras que soportaban la cabeza y el tronco [52]. En este protocolo, creamos un ambiente donde se agregó peso externo simultáneamente a la cabeza, hombros, y regiones pélvicas. Sabiendo los patrones predecibles del cambio compensatorio a un centro de gravedad alterado, pusimos el peso de la cabeza, el peso del hombro y los pesos de la cadera en las áreas designadas para reducir los patrones espinales específicos distorsionados de cada paciente. El aprendizaje de una nueva habilidad de coordinación motora se puede dividir en 3 fases: cognitiva, asociativa, y autónoma [54]. En la fase cognitiva, el paciente realiza la tarea motora repetitiva hasta entender los requisitos de la tarea. Mientras que el paciente avanza en las fases asociativa y autónoma, la tarea llega a ser más fácil de realizar, y en última instancia se puede realizar en una variedad de contextos prácticos con las repeticiones disminuidas [54]. Mientras que Lantz y otros [2] han demostrado que la gestión quiropráctica, consistente de una combinación de procedimientos manipulativos, estímulos eléctricos, y plantillas ortopédicas, no redujo perceptiblemente una escoliosis, este tratamiento no incorpora estos procedimientos fisioterapéuticos. En lugar de esto, este tratamiento requiere el uso del equipo específico de rehabilitación que recluta teóricamente el uso de la cabeza, del cuello, del tronco, y de los reflejos posturales de las extremidades para crear la adaptación específica a un centro de gravedad alterado y al campo de visión. El diseño del estudio usado aquí presenta limitaciones específicas. Debido a la carencia de un grupo de control, no se pueden realizar datos comparativos y conclusiones. Además, un diseño retrospectivo no obliga a los practicantes al tratamiento. Aunque procuramos seleccionar archivos de pacientes elegidos al azar de 3 clínicas de espina dorsal diferentes, no aleatorias.
Tabla 1: Medidas del ángulo de Cobb después de 4-6 semanas (en grados)
# de Sujeto Género/Edad Post Reducción Inicial
1 F/193224 8
2 M/1723 8 15
3 F/1529 11 18
4 F/6452 19 33
5 F/1619 4 15
6 F/2228 11 17
7 F/2716 2 148
8 F/3425 11 14
9 F/2135 20 15
10 F/41 28 13 15
11 F/53 40 22 18
12 F/18 31 9 22
13 F/16 27 14 13
14 F/20 33 7 26
15 F/23 32 18 14
16 F/15 16 4 12
17 M/33 15 4 11
18 M/24 21 6 15
19 F/25 38 11 17
Las poblaciones de muestra tales como las nuestras no reflejan necesariamente los resultados potenciales en una población en general. Por lo tanto, los estudios futuros en esta área deben incorporar a un grupo de control y a una población paciente seleccionada al azar. Los estudios de seguimiento deben también centrarse en las ventajas potenciales a largo plazo del tratamiento conservador de la escoliosis, dada la escasez relativa de la literatura biomédica sobre ventajas a largo plazo disponible de cualquier tratamiento de escoliosis.
Dentro de las limitaciones de diseño del presente estudio, el uso combinado de rehabilitación manipulativa y neuromuscular pareció reducir en un promedio de 17° las curvaturas escolióticas en 19 pacientes. Esta reducción ocurrió en un período de 4 a 6 semanas. Aunque este tratamiento no fue probado a largo plazo, la magnitud de los resultados actuales justifican más estudios sobre su eficacia. Este tratamiento se debe probar también en tipos específicos de escoliosis en ensayos de seguimiento. Es deseable una investigación a largo plazo de este protocolo.
Conflicto de intereses
Este manuscrito fue sometido por Spinal Technologies, miembro institucional de BioMed Central. El equipo de la rehabilitación usado en este estudio está patentado por Burl R Pettibon, D.C. y Spinal Technologies. MWM es el director del Instituto de Investigación Pettibon, e instructor graduado activo de Spinal Technologies.
MWM no recibe remuneración monetaria para esta posición. En lugar de eso, le conceden financiamiento por parte de Spinal Technologies para obtener literatura biomédica y servicios estadísticos. DW ex instructor graduado de Spinal Technologies, es fundador y director del Instituto CLEAR, y Presidente del Consejo de Flex Neck Company. GL es un instructor graduado activo de Spinal Technologies. Los autores reciben honorarios por conferencia para cada seminario de formación permanente llevado a cabo. Los 3 autores mantienen sus prácticas quiroprácticas privadas de donde se tomaron todos los expedientes de los pacientes de este estudio. Ningunas de las compañías ya mencionadas donaron, financiaron, o reembolsaron cualquier dinero o equipo para este estudio. Ningunos de los autores posee ninguna propiedad de Spinal Technologies o sus compañías subsidiarias, y ningunos ganará ningún interés financiero como resultado de este documento.
Esta figura ilustra las radiografías pre y post tomadas después de 4-6 semanas del tratamiento. Figura 5
Esta figura ilustra las radiografías pre y post tomadas después de 4-6 semanas del tratamiento.
Contribuciones de los autores
Cada autor trabajó en una tercera parte de la población paciente. El primer autor fue responsable de recolectar los datos y de poner nuestros resultados en formato escrito.
Reconocimientos
Los autores quisieran agradecer a Darin Weeks y Cassi Little por la demostración del procedimiento.
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Cirugía de la Escoliosis: la Verdad No Dicha
Deficiencia Visual y Escoliosis.
Spine. 26 (1): 48-52, 1 de enero de 2001. Catanzariti, Jean F. MD *; Salomez, Elisabeth MD +; Bruandet, Jean M. MD ++; Thevenon, Andre MD*
Extracto: Diseño del estudio. Un estudio transversal que implicaba la comparación del grupo fue realizado.
Objetivo: Investigar si los niños con deterioro visual tienen un índice más alto por la deformidad espinal.
Centro de Corrección de Escoliosis